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交通事故にあった

自動車事故などの第三者の行為によってケガをした場合は、自動車損害賠償保険で治療を受けるのが一般的ですが、健康保険で治療を受けることもできます。その場合は、必ず健康保険組合に対し「第三者の行為による傷病届」を提出しなければなりません。（健康保険施行規則第65条、第三者の行為による被害の届出）

被害者が健康保険の給付を受けた場合、もともと加害者が支払うべき治療費を健康保険組合が負担したことになりますので、健康保険組合はその治療費を加害者または自動車保険会社に請求します。この請求に必要な書類が「第三者の行為による傷病届」です。

※70歳以上75歳未満で特例措置により自己負担割合が1割負担となっている方も、第三者行為が原因の傷病については2割負担となります。

自動車の対人賠償事故を取扱う保険には、自賠責保険と任意対人保険がありますが、この二つの保険を一つの保険として処理し、二度手間を省く手続きが“任意一括払制度”です。 加害者が任意保険に加入していますと、被害者との折衝や書類の作成を保険会社が行います。被害者にとりましても折衝窓口が任意保険会社に一本化され便利ですが、被害者が拒否した場合は任意一括払を行えません。 なお、自賠責保険は治療費・休業補償費および慰謝料が保険金として支払われる傷害補償ですが、120万円が限度です。このため、軽傷な場合を除き、加害者が任意保険に加入している場合は任意一括制度の利用をご検討ください。
なお、警察に人身事故として届出を行っていない場合や、示談後の治療費については、保険の支払いはされませんので、ご注意ください。

自損事故

わき見運転等による自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり、第三者行為となります。したがって同乗者が健康保険で治療を受けた場合は必ず当健保に「第三者行為による傷病届」を提出してください。

車同士の事故

車同士の事故で、どちらもがケガをした場合、どちらにも何らかの過失があることがほとんどです。その場合、両人ともが加害者であり、同時に被害者となります。よってお互いに第三者行為が成立します。当健保に「第三者の行為による傷病届」を提出してください。

第三者行為となる場合

第三者行為の主な事例は自動車事故ですが、次のような場合も第三者行為となります。

• 学校やスーパーなどの設備の欠陥でけがをしたとき
• 他人の飼い犬やペット等により、けがをしたとき
• 不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
• 飲食店などで食中毒にあったとき

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中に第三者行為が原因で病気やけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、当健保にお問い合わせください。

※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

提出書類

治療が終了した場合や、示談を行おうとしている場合は事前に当健保へご連絡ください。

自動車事故にあったら

自動車事故が原因のケガ等の治療に、健康保険を使った被保険者・被扶養者が対象です。

1. 交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届
2. 事故発生状況報告書
3. 負傷原因報告書
4. 人身事故証明書入手不能理由書
5. 損害賠償金納付確約書・念書
6. 同意書
7. 念書
8. 交通事故証明書等

他人の加害行為により病気やけがをしたとき

交通事故以外の第三者の行為が原因のケガ等の治療に、健康保険を使った被保険者・被扶養者が対象です。

1. 交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届
2. 事故発生状況報告書
3. 負傷原因報告書
4. 人身事故証明書入手不能理由書
5. 損害賠償金納付確約書・念書
6. 同意書
7. 念書

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