保険給付に関するQ&A
1.被扶養者である家族が病院にかかっているとき、被保険者が事故で死亡してしまいました。家族はそのまま健康保険を使用して病院にかかれますか？
被保険者が死亡すると被扶養者である家族も資格喪失となり、健康保険は使えなくなります。
療養費（立て替え払い、高額療養費 等）
2.急病のため、保険指定になっていない近くの医師にかかりました。払い戻しは受けられますか？
この場合の医療費の払い戻しは、どうしてもやむを得ない事情で保険指定医以外の医師にかかったときだけに限られています。あなたの場合、近所に保険指定医がいなかったのでやむを得ずその医師にかかったというのであれば、払い戻しを受けられます。
3.海外旅行中に風邪をひき、病院で治療して貰い治療費を全額支払いましたが、健康保険に治療費を請求できますか？
海外の医療機関で受診した場合の診療費は、健康保険法に基づき診療費の一部を給付致します。
申請方法は、療養費払い（立て替え払い）によりますので、診療内容明細書と領収書および領収明細書が必要です。忘れずにもらっておいてください。
4.高額療養費を受給するためには申請が必要ですか？
必要です。
当健保は申請書が提出されたものに対して給付決定しています。
5.高額介護合算療養費について、3月まで他の健康保険組合に加入していましたが、その間に自己負担した分は合算できますか？
合算できます。
この場合、以前に加入していた健康保険組合に自己負担額証明書の交付申請をすることが必要です。
なお、高額介護合算療養費が支給される場合には、以前に加入していた健康保険組合の比率分はその健康保険組合から支給されます。
6.高額介護合算療養費について、後期高齢者医療制度に加入している同居の父が自己負担した分は合算できますか？
後期高齢者医療制度の被保険者は、医療制度上の同一世帯とならないため、合算することはできません。
なお、計算期間にあなたの被扶養者であった機関がある場合は、その間に自己負担した分は合算することができます。
移送費
7.毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費を受けられますか？
移送費を受けられるのは、病気やケガにより、病院や診療所まで移動することが困難で、緊急その他やむを得ない場合であると、健康保険組合が認めたときに限られています。ですから、毎日の通院のために使うタクシーの費用は、移送費とは認められません。
8.高速道路を走行中にスピードの出し過ぎで側壁にぶつかり大ケガをし、緊急に、近くの病院に入院しました。
容態は回復しつつありますが、旅行中であったため自宅から離れていて何かと不自由なので、専用の搬送車で自宅近くの病院に移りたいと思っていますが、移動の費用は移送費として支給されますか？
事故発生時に、近隣の医療施設に搬送されたがそこでは手当ができず、著しく移動が困難なため専用の搬送車等で、緊急やむを得ず、治療できる病院に移る場合の費用については移送費として認められます。
しかしながら、症状が安定した後に、自宅近くの病院に移るという本件のような場合には移送費としての給付は認められません。
保険外併用療養費
9.入院で差額がとられる「ふつうの部屋より条件のよい部屋」とはどんな部屋ですか？
条件のよい部屋とは、いろいろ考えられますが、差額がとられるのは、個室または2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。
- 1病室の病床数が4床以下
- 病室の面積が1人当たり6.4平米以上
- 病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
- 患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置
等です。
大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また新築だから、日当たりがよいからといった理由も認められません。
なお、差額徴収は患者が特別療養環境室（差額ベッド）に入ることに同意することが前提となっています。
10.保険だけで歯の治療はやってもらえないのでしょうか？
必要な治療はすべて保険でやってもらえます。保険だけでは歯の治療ができないということはありません。
歯科治療に使う金属には、パラジウム合金等、比較的安いものから金や白金等、非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については保険で使えるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。
自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきり言ってください。
入院時食事療養費
11.入院中に、治療の必要上や一時帰宅等の理由で食事を受けない場合、食事療養にかかる標準負担額を支払わなくてもよいですか？
食事をまったく受けない日があれば、その日の食事療養にかかる負担はありません。
なお、入院したときの食費にかかる負担は1日3食を限度に、実際に提供された回数に応じて負担することになっています。（負担額の上限あり）
傷病手当金
12.けがは治ったものの障害が残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか？
労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金（一時金）が支給されます。
13.病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師に言われました。傷病手当金は打ち切られてるのでしょうか？
傷病手当金を受けるための仕事についていない状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
しかし、勤務先から軽い仕事が与えられる等で給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。
出産育児一時金・出産手当金
14.夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の出産の給付はどうなりますか？
夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している保険から本人としての給付を受けることになります。
同時に夫の保険から妻としての給付を受けることはできません。
埋葬料（費）
15.埋葬費の場合「埋葬に要した費用」とはどの範囲のものをいうのですか？
葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼等も含まれます。
16.埋葬料は死因による給付制限はありますか？
健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途中以外のものであれば、その死因は問われません。
17.死産のとき、家族埋葬料は支給されますか？
支給されません。
死産の場合には被扶養者となりえないからです。ただし、出産の後2～3時間で死亡したような場合には、家族埋葬料は支給されます。
保険給付の時効
18.健康保険の被扶養者であった母が3年前に亡くなり、忙しかったので家族埋葬料の請求を忘れてしまいました。今からでも請求できますか？
保険給付を受ける権利については、健康保険法により、時効が2年となっていますので、時効成立後には給付は認められません。
