保険外併用療養費（特別な治療・高度医療・入院室料・歯の治療）
特別な治療等、診療の中に保険が適用されない医療が含まれた場合は、 原則として、その診療全体が保険給付外とされますが、 一般保険診療と共通する部分（診療・検査・投薬・入院料等）については保険の適用を認め、 それ以外の特別な医療やサービス等については特別料金として全額自己負担となります。
この保険が適用される部分を保険外併用療養費といいます。
特別料金と保険給付の組み合わせ
※患者は、一般の医療を受ける場合と同様の一部自己負担金と、特別な医療サービスに係る特別料金（全額自己負担）を負担することになります。
健康保険では、保険が適用されない療養を受けると、保険が適用される部分も含めて、医療費の全額が自己負担となります。しかし、医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するために、保険が適用されない療養を受けても、一定の条件を満たした「評価療養」と「選定療養」であれば、保険が適用される部分については保険給付が行われます。
このように、いわゆる「混合診療」を例外的に認める給付が保険外併用療養費です。
高度先進医療と将来的に保険適用を検討する医療
- A.医療技術に係るもの
- 先進医療（現行の高度先進医療を含む。）
- B.医薬品・医療機器に係るもの
- 医薬品の治験に係る診療
- 医療機器の治験に係る診療
- 薬価基準収載前の承認医薬品の投与
- 保険適用前の承認医療機器の使用
- 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
申出から実施までの流れ
患者がかかりつけ医等と相談の上、保険外の最先端医療技術と保険診療の併用を希望した場合、臨床研究中核病院または特定機能病院に申出を行います。患者は治療の有効性や安全性等の説明を受けた上で、臨床研究中核病院等が作成した意見書を添えて、国に患者申出療養の申請を行います。
国による審査機関は、先進医療では6ヵ月程度かかっていましたが、患者申出療養では原則6週間（前例がある医療については原則2週間）に短縮されます。
審査が認められると、申出を受けた臨床研究中核病院等で治療が行われますが、審査結果によっては、患者の身近な医療機関での実施が可能となる場合もあります。
保険適用を前提としない患者が特別に希望する医療
- C.快適性・利便性に係るもの
- 特別の療養環境の提供
- 予約診察
- 時間外診察
- 前歯部の材料差額
- 金属床総義歯 （歯科診療について）
- D.医療機関の選択に係わるもの
- 200床以上の病院の未紹介患者の初診
- 200床以上の病院の再診
- E.医療行為等の選択に係わるもの
- 制限回数を超える医療行為
- 180日を超える入院
- 小児う蝕治療後の継続管理
いずれの場合も健康保険の一部自己負担分の負担は必要です。
