届出・申請用紙一覧

  • ダウンロード不可の申請用紙につきましては当健保までご連絡ください。
  • 被扶養者(異動)届以外の申請書で、被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、当健保へ事前にご連絡ください。
  • 保健事業に関する申請書類は「保健事業に関する書式・疾病予防に関する書式」をご覧ください。

適用関連

名称 用紙 記入例 簡易説明
健康保険被保険者資格取得届
PDF
  当健保へ加入するとき
健康保険被保険者資格喪失届
PDF
  当健保からはずれるとき
被扶養者(異動)届
PDF
  新たに家族を扶養に入れたいとき、家族を扶養からはずしたいとき
健康保険 被保険者・被扶養者 氏名・生年月日 変更(訂正)届 PDF   名前が変わったとき
健康保険 被保険者証 再交付申請書 PDF PDF記入例  
健康保険 被保険者証 回収不能・滅失届 PDF   保険証を再発行するとき 保険証を紛失したとき
健康保険 育児休業等取得者申出書
PDF
PDF記入例 育児休業中の保険料免除申請
健康保険 育児休業等取得者終了届
PDF
PDF記入例 育児休業後の保険料免除終了手続き
健康保険 育児休業等終了時報酬月額変更届
PDF
PDF記入例 育児休業後に標準報酬に変更があったとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
PDF
  人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病や後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
健康保険 任意継続被保険者 資格取得申出書 PDF PDF記入例 退職後引き続き健康保険に加入するとき
健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書 PDF PDF記入例 再就職で任意継続の資格を喪失希望するとき
介護保険適用除外等(該当・非該当)届 PDF PDF記入例 介護保険の適用除外となるとき

給付関連

名称 用紙 記入例 簡易説明
療養費支給申請書 PDF PDF記入例 保険証を提出せず病院にかかったとき
PDF記入例 コルセット等、装具を作ったとき
PDF記入例 リンパ浮腫治療のため、弾性着衣等を購入したとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用) PDF   はり・きゅうを受けたとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) PDF   あんま・マッサージを受けたとき
健康保険 限度額適用認定申請書 PDF   70歳未満の方の窓口支払を法定自己負担限度額までにするとき
健康保険 限度額適用認定証滅失届 PDF    
健康保険 限度額適用認定証再交付申請書 PDF    
健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 PDF PDF記入例 非課税世帯の方の窓口支払を法定自己負担限度額までにしたり、入院時食事療養費を減額するとき
高額療養費 支給申請書 PDF PDF記入例 窓口で支払った医療費負担額が法定自己負担限度を超えたとき
高額介護合算療養費 支給申請書 PDF PDF記入例 医療と介護を合算した額が自己負担限度額を超えたとき
出産育児一時金(付加金)請求書『内払金支払依頼書兼用』 PDF PDF記入例 被保険者または被扶養者が出産したとき
(記入例:直接支払い制度活用の場合)
PDF記入例 被保険者または被扶養者が出産したとき
(記入例:直接支払い制度不活用の場合)
出産手当金 請求書 PDF PDF記入例 被保険者が出産したとき
傷病手当金・傷病手当付加金 支給申請書 PDF PDF記入例 病気やケガによる休業をしたとき
負傷原因届 PDF   ※負傷の場合
健康保険 埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金 支給申請書 PDF PDF記入例 被保険者・被扶養者が死亡したとき
移送承認申請書・移送届 PDF PDF記入例 入院・転院での移送費支給の承認を受けるとき
移送費申請書
PDF
PDF記入例 移送費の支給請求をするとき

その他

名称 用紙 簡易説明
交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届 PDF 自動車事故等、相手がいるケガのとき
事故発生状況報告書 PDF
負傷原因報告書 PDF
人身事故証明書入手不能理由書 PDF
損害賠償金納付確約書・念書 PDF
同意書 PDF
念書 PDF
各種届出・申請方法
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