届出・申請用紙一覧
- ダウンロード不可の申請用紙につきましては当健保までご連絡ください。
- 保健事業に関する申請書類は「保健事業に関する書式・疾病予防に関する書式」をご覧ください。
適用関連
| 名称 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 |
|---|---|---|---|
| 健康保険被保険者資格取得届 | PDF |
当健保へ加入するとき | |
| 健康保険被保険者資格喪失届 | PDF |
当健保からはずれるとき | |
| 被扶養者（異動）届 | PDF記入例 | 新たに家族を扶養に入れたいとき、家族を扶養からはずしたいとき | |
| 健康保険 被保険者・被扶養者 氏名・生年月日 変更（訂正）届 |
名前が変わったとき | ||
| 健康保険 資格確認書 （再）交付申請書 | PDF記入例 | 資格確認書を再発行するとき 資格確認書を紛失したとき 資格確認書の交付対象となったとき | |
| 健康保険 被保険者証 回収不能・滅失届 | 保険証を紛失したとき | ||
| 健康保険 資格確認書 回収不能・滅失届 | 資格確認書を再発行するとき 資格確認書を紛失したとき | ||
| 健康保険 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | PDF記入例 | 資格情報のお知らせを再発行するとき 資格情報のお知らせを紛失したとき ＊マイナポータルの資格情報画面でも代用できます。 |
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| 健康保険 育児休業等取得者申出書・終了届 | PDF記入例 | 育児休業中の保険料免除の申請をするとき、育児休業後の保険料免除を終了するとき | |
| 健康保険 産前産後休業取得者申出書・変更届 | 出産前 PDF記入例 |
産前産後休業中の保険料免除の申請をするとき、産前産後休業後の保険料免除を終了するとき | |
出産後 PDF記入例 |
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| 健康保険特定疾病認定申請書 | 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病や後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき | ||
| 健康保険 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF記入例 | 退職後引き続き健康保険に加入するとき | |
| 健康保険 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF記入例 | 再就職による資格喪失や任意継続の脱退を希望するとき | |
| 介護保険適用除外等（該当・非該当）届 | PDF記入例 | 介護保険の適用除外となるとき |
給付関連
| 名称 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 |
|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書 | PDF記入例 | 保険証を提出せず病院にかかったとき | |
| 療養費支給申請書（治療用装具） | PDF記入例 | コルセット等、装具を作ったとき 小児弱視等の治療用眼鏡等を作ったとき |
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| 健康保険 限度額適用認定申請書 | PDF記入例 | 70歳未満の方の窓口支払を法定自己負担限度額までにするとき ＊マイナ保険証の方は申請不要 |
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| 健康保険 限度額適用認定証滅失届 | |||
| 健康保険 限度額適用認定証再交付申請書 | |||
| 健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | PDF記入例 | 非課税世帯の方の窓口支払を法定自己負担限度額までにしたり、入院時食事療養費を減額するとき ＊マイナ保険証の方は申請不要 |
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| 高額療養費 支給申請書 | PDF記入例 | 窓口で支払った医療費負担額が法定自己負担限度を超えたとき | |
| 高額介護合算療養費 支給申請書 | PDF記入例 | 医療と介護を合算した額が自己負担限度額を超えたとき | |
| 出産育児一時金（付加金）請求書 | PDF記入例 | 被保険者または被扶養者が出産したとき |
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| 出産手当金 請求書 | PDF記入例 | 被保険者が出産したとき | |
| 傷病手当金・傷病手当付加金 支給申請書 | PDF記入例 | 病気やケガによる休業をしたとき | |
| 負傷原因届 | ※負傷の場合 | ||
| 健康保険 埋葬料（費）・埋葬料（費） 付加金 支給申請書 |
PDF記入例 | 被保険者・被扶養者が死亡したとき | |
| 移送承認申請書・移送届 | PDF記入例 | 入院・転院での移送費支給の承認を受けるとき |
その他
| 名称 | 用紙 | 簡易説明 |
|---|---|---|
| 交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届 | 自動車事故等、相手がいるケガのとき | |
| 事故発生状況報告書 | ||
| 負傷原因報告書 | ||
| 人身事故証明書入手不能理由書 | ||
| 損害賠償金納付確約書・念書 | ||
| 同意書 | ||
| 念書 |
